Utasbiztosítás adatbekérő űrlap

Az alábbi űrlap segítségével elküldhetsz számomra minden olyan információt és dokumentumot, ami szükséges ahhoz, hogy Utasbiztosítás kalkulációt tudjak végezni számodra.

Amennyiben 5 főnél többre szeretnél Utasbiztosítás kalkulációt, kérlek inkább e-mailben, telefonon vagy személyesen vedd fel velem a kapcsolatot!

A kalkulációhoz ugyan csak a csillaggal megjelölt adatok megadása kötelező, de ha minden cellát kitöltesz, ami rád vonatkozhat (pl. lakcím, személyi igazolvány szám, születési hely), azzal megkönnyítheted a munkámat és az ajánlat kiválasztását követően nem kell külön újabb adatokat bekérnem tőled.

Mellékletben elfogadott formátumok: .jpg .jpeg .png .pdf
Maximális fájlméret: 5 MB

A kalkulációs igény elküldéséhez az űrlap alján található jelölőnégyzetet be kell pipálni!

Név*

E-mail cím*

Telefonszám*

Lakcím

---

Utazás célja*

Úticél(ok) - ország(ok)*

Utazás első napja*

Utazás utolsó napja*

Utazás módja*

Utazók száma*
(Amennyiben 5-nél többen utaztok, kérlek inkább e-mailben vedd fel velem a kapcsolatot!)

---

Autó/motor rendszáma
(Amennyiben autóval vagy motorral utazol/utaztok.)

Autó/motor gyártási éve (Amennyiben autóval vagy utazol/utaztok.)

---

Kívánt dífizetési mód*
(Kérlek, válaszd ki a legördülő listából!)

---

1. Biztosított adatai:*
(Ez te vagy, mint szerződő.)
Név*

Születési dátum*

Születési hely

Édesanyja neve

2. Biztosított adatai: (ha van)
Név

Születési dátum

3. Biztosított adatai: (ha van)
Név

Születési dátum

4. Biztosított adatai: (ha van)
Név

Születési dátum

5. Biztosított adatai: (ha van)
Név

Születési dátum

---

Megjegyzés (nem kötelező)

---

Melléklet
(Elfogadott formátumok: .jpg .jpeg .png .pdf; max. 5 MB)

A fenti négyzet bejelölésével tudomásul veszem, hogy az előzetes kalkuláció az általam a fentiekben megadott adatok és a mellékelt dokumentumok alapján készül el. Amennyiben téves vagy hibás információt adtam meg, az az én felelősségem. A fentiekben megadott adatok nem minősülnek ajánlattételnek, kizárólag egy előzetes kalkuláció elkészítéséhez szükségesek, ezáltal a kalkuláció kérése sem jár semmilyen további kötelezettséggel.

*A csillaggal megjelölt mezők kitöltése kötelező!